下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
ご登録頂いた保護者様の「身分証明」が必要になります。
登録完了後、LINEより身分証明書の添付をお願いします。
※各項目は、全て必須でございますので全てご記入をお願いします。

保護者氏名 ふりがな
ご住所
電話番号（半角）
勤務先名 (お勤めでない場合は「なし」)
勤務先電話（半角）
Mail（半角）
初めて登園される日付（予定日） R5.11月より17時から開園します。 日付 時間帯
緊急連絡先　※保護者様「以外」の方の連絡先が必ず必要です。 連絡先の「無い場合」はお預かりできません。
お子様氏名 ふりがな
お子様 生年月日 　西暦でご入力ください。
性別 未選択 男 女
体重・身長 体重 キロ 　　身長 cm　 血液型 未選択 A B AB O
健康状態 体温° 食物アレルギー 未選択 有り 無し その他アレルギー 未選択 有り 無し ひきつけ 未選択 有り 無し 呼吸心疾患 未選択 有り 無し 既往症 未選択 有り 無し
お子様氏名2人目 ふりがな
お子様2人目生年月日は、西暦でご入力ください。
性別 未選択 男 女
体重・身長 体重 キロ 　　身長 cm　 血液型 未選択 A B AB O
健康状態 体温° 食物アレルギー 未選択 有り 無し その他アレルギー 未選択 有り 無し ひきつけ 未選択 有り 無し 呼吸心疾患 未選択 有り 無し 既往症 未選択 有り 無し
お子様氏名3人目 ふりがな
お子様3人目生年月日 　西暦でご入力ください。
性別 未選択 男 女
体重・身長 体重 キロ 　　身長 cm 血液型 未選択 A B AB O
健康状態 体温° 食物アレルギー 未選択 有り 無し その他アレルギー 未選択 有り 無し ひきつけ 未選択 有り 無し 呼吸心疾患 未選択 有り 無し 既往症 未選択 有り 無し
お子様氏名4人目 ふりがな
お子様4人目生年月日 　西暦でご入力ください。
性別 未選択 男 女
体重・身長 体重 キロ 　　身長 cm　 血液型 未選択 A B AB O
健康状態 体温° 食物アレルギー 未選択 有り 無し その他アレルギー 未選択 有り 無し ひきつけ 未選択 有り 無し 呼吸心疾患 未選択 有り 無し 既往症 未選択 有り 無し
要望、またはお問い合わせ等